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VOL7

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保険コンサルタント・川合のこだわりウォッチング

高額療養費制度が平成27年1月から変わります。

コンサルタント川合宏樹
 

負担能力に応じた負担を求める観点から、平成27年1月診療分より、70歳未満の所得区分が3区分から5区分に細分化されます。

 

・高額療養費制度とはこんな制度です

医療機関や薬局の窓口で支払った額(※)が、暦月(月の初めから終わりまで)で一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
※入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。

 

例〉100万円の医療費で、窓口の負担(3割)が30万円かかる場合

高額療養費として支給300,000円-87,430円= 212,570円

負担の上限額80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円

212,570円を高額療養費として支給し、実際の自己負担額は87,430円となります。

 

・負担の上限額は、年齢や所得によって異なります

最終的な自己負担額となる毎月の「負担の上限額」は、加入者が70歳以上かどうかや、加入者の所得水準によって分けられます。
70歳以上の方には、外来だけの上限額も設けられています。

 

〈70歳以上の方の場合〉

被保険者の所得区分                   自己負担限度額
                     外来(個人ごと)        外来・入院(世帯)

①現役並み所得者(標準報酬月額28万円以上で  44,400円     80,100円+(医療費-267,000円)
                                  ×1%[多数該当:44,400円]

高齢受給者証の負担割合が3割の方)         12,000円      44,400円

②一般所得者(①および③以外の方)
 

③低所得者   Ⅱ(※1)            8,000円      24,600円

        Ⅰ(※2)                       19,000円

 

(注)同一の医療機関等における自己負担(院外処方代を含みます。)では上限額を超えないときでも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担を合算することができます。この合算額が負担の上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

 

〈70歳未満の方の場合〉
 

平成26年12月診療分まで

        所得区分          自己負担限度額             多数該当

①区分A(標準報酬月額53万円以上の方) 150,000円+(総医療費-500,000円)×1%     83,400円
②区分B(区分Aおよび区分C以外の方)  80,100円+(総医療費-267,000円)×1%       44,400円
③区分C(低所得者)(被保険者が
市区町村民税の非課税者等                      35,400円                                              24,600円

 

平成27年1月診療分から

所得区分          自己負担限度額                   多数該当

①区分ア(標準報酬月額83万円以上の方)  252,500円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
②区分イ(標準報酬月額53万~79万円の方) 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%   93,000円
③区分ウ(標準報酬月額28万~50万円の方)      80,100円+(総医療費-267,000円)×1%      44,400円
④区分エ(標準報酬月額26万円以下の方)           57,600円                                                            44,400円
⑤区分オ(低所得者)
 (被保険者が市区町村民税の非課税者等)           35,400円                                                           24,600円

 

注)同一の医療機関等における自己負担(院外処方代を含みます。)では上限額を超えないときでも、同じ月の複数の医療機関等における
  自己負担(70歳未満の場合は21,000円以上であることが必要です。)を合算することができます。
  この合算額が負担の上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

 

・さらにご負担を軽減する仕組みもあります

 高額療養費制度では、「世帯合算」や「多数回該当」といった仕組みにより、さらに最終的な自己負担額が軽減されます。

❶世帯合算

 お一人の一回分の窓口負担では、高額療養費の支給対象とはならなくても、複数の受診や同じ世帯にいる他の方(同じ医療保険に加入している方に限ります。)の受診について、窓口でそれぞれお支払いになった自己負担額を1か月(暦月)単位で合算することができます。
 その合算額が一定額を超えたときは、超えた分を高額療養費として支給します。
※ただし、70歳未満の方の受診については、2万1千円以上の自己負担のみ合算されます。

 

被保険者B                                        被保険者A

丙病院 自己負担額              甲病院 自己負担額
        30,000円                                  60,000円
(医療費:100,000円)              (医療費:200,000円)

                                                                 +

             乙薬局 自己負担額
               24,000円
             (医療費:80,000円)
 

         世帯合算   

      世帯合算後の自己負担額
     60,000円+24,000円+30,000円
     =114,000円
        高額医療費の支給対象となる

  

・入院される方は用意する費用が少なく済みます

 入院される方については、加入する医療保険から事前に「所得区分」の認定証を発行してもらうことにより、医療機関の窓口での支払を負担の上限額までにとどめることもできます。このため、一度に用意する費用が少なくて済みます。

 

※高額療養費が医療機関や薬局に直接支払われるため、加入する医療保険に対して、事後に高額療養費の支給申請をする手間が省けます。

※70歳以上の方は、所得区分の認定証がなくても、自動的に窓口での支払が負担の上限額までにとどめられます。(低所得者の区分の適用を受けるためには認定証が必要です)

〈例〉100万円の医療費で、窓口の負担(3割)が30万円かかる場合

 

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